01 第一章 · 疑难危重病救治决策（高频命题透视）
【考官命题雷达】 本章在主任医师高级资格评审考试中占比约 12%~15%。本章属高级职称临床救治决策的核心命脉。命题焦点高度集中于：① 感染性休克早期液体复苏（30 ml/kg）、动态容量反应性与升压药启动时机；② 严重急性呼吸衰竭与重度 ARDS 肺保护性通气（6 ml/kg 预测体重、平台压≤30 cmH₂O）及俯卧位通气；③ 心源性休克机械并发症（乳头肌断裂、室间隔穿孔）超声筛查与外科手术决策；④ 复杂恶性心律失常与心肺复苏后目标体温管理（TTM 32~36 ℃）。
第 1 题 关于危重患者的早期识别、救治升级与抢救组织，正确的做法有：
A. 呼吸频率与意识改变常早于血压下降出现，应作为预警的重点参数
B. 收缩压不低于 90 mmHg 即可暂不启动升级流程
C. 按本机构触发标准，值班护士也可呼叫快速反应团队
D. 抢救时口头医嘱须由他人复述确认后方可执行
E. 抢救记录可在抢救结束后 24 小时内补记，无须注明
【正解】ACD
【考点透视】 A、C、D 对：早期恶化先表现为呼吸与意识改变，升级机制应允许护理端按触发条件呼叫，口头医嘱须复述核对，这是抢救组织的固定得分点。B 错在血压正常不等于组织灌注足够；E 错在时限——抢救记录应在抢救结束后 6 小时内据实补记并注明。
【权威考据】【统编教材版次 第10版《内科学》 第二篇 第十三章 P142-145】。
第 2 题 下列情形中，符合重症监护病房收治指征的有：
A. 急性重度支气管哮喘发作伴二氧化碳潴留与意识模糊
B. 慢性阻塞性肺疾病稳定期，仅需调整吸入药物
C. 急性药物中毒伴呼吸抑制，需机械通气与血液净化
D. 肿瘤终末期，治疗目标已确定为以舒适为主的对症支持
E. 感染性休克经初步液体复苏后仍需较大剂量血管活性药维持灌注
【正解】ACE
【考点透视】 收治针对急性、可逆、需要器官支持或高强度监测的状态，A、C、E 均符合。B 属稳定期门诊或普通病房管理；D 已确定以舒适治疗为目标，收入监护单元不改善结局，应转入缓和医疗路径并保留症状处理。
【权威考据】【统编教材版次 《重症医学》（卫健委规划教材） 第一篇 第三章 P28-31】。
第 3 题 判断休克患者是否存在容量反应性，较可靠的依据有：
A. 单次中心静脉压测值为 6 cmH₂O
B. 被动抬腿试验后每搏量增加 10% 以上
C. 控制性机械通气下每搏量变异度增大
D. 血压恢复正常并已稳定 2 小时
E. 下腔静脉内径随呼吸明显塌陷变异
【正解】BCE
【考点透视】 B、C、E 属动态指标，能预测补液后心输出量是否增加。A 错在单次静态中心静脉压值不能指导补液；D 错在血压达标只说明后负荷与张力尚可，与“继续补液是否有益”是两回事。
【权威考据】【统编教材版次 《重症医学》（卫健委规划教材） 第二篇 第五章 P66-70】。
第 25 题 男，58 岁。重症肺炎 3 天，意识模糊入急诊。体温 39.4 ℃，心率 128 次/分，呼吸 32 次/分，快速输入等张晶体液约 2000 ml 后血压仍为 82/48 mmHg，血乳酸 5.2 mmol/L，尿量减少。已留取血培养并给予广谱抗菌药物。此时的正确处理与判断有：
A. 已给过初始容量，无须再评估容量反应性，应加用利尿剂减轻肺水
B. 立即启动去甲肾上腺素以恢复组织灌注，不必等液体“补够”后再用药
C. 为避免肾脏损害，平均动脉压未升至很高水平前不使用任何血管活性药
D. 动态复查乳酸，以下降趋势作为复苏有效性的判断依据之一
E. 在病情允许时尽早明确并处理感染灶，控制来源是决定预后的关键
【正解】BDE
【考点透视】 B、D、E 对：低灌注持续时血管活性药与液体可并行，乳酸趋势反映整体灌注改善，感染灶处理延迟直接恶化结局。A 错在把初始容量当成终点，是否继续补液要靠容量反应性动态判断，灌注不足时用利尿剂会加重休克；C 错在把目标值记高并以此推迟用药，通常以恢复组织灌注为度、只求达到偏低的起始目标即可。
【权威考据】【统编教材版次 第10版《内科学》 第二篇 第二章 P48-52】。
第 26 题 男，34 岁。车祸多发伤 40 分钟，烦躁、皮肤苍白、脉搏细速，血压 78/50 mmHg，腹部膨隆，超声示腹腔大量游离液体，血红蛋白 78 g/L，凝血酶原时间延长，体温 35.2 ℃，血 pH 7.20。已送手术室行急诊剖腹探查。关于围术期复苏策略的逐项取舍，正确的有：
A. 出血未控制前采用允许性低血压策略，不追求把血压恢复到正常水平
B. 为把凝血指标纠正到正常，应暂停手术先大量输注血浆观察
C. 尽早给予氨甲环酸，创伤后越早使用获益越大
D. 按一定比例联合输注红细胞、血浆与血小板，并同步监测纤维蛋白原、血钙与体温
E. 术野广泛渗血首先提示血小板不足，应单独输注血小板解决
【正解】ACD
【考点透视】 A、C、D 对：出血未控制前的“允许性低血压”可避免冲刷血栓与稀释凝血因子，早期抗纤溶与按比例成分输血加内环境纠正构成损伤控制复苏。B 错在为纠正化验数值而延误决定性止血，本末倒置；E 错在把弥漫渗血归因于血小板，此处主要由低体温、酸中毒与稀释性凝血病（尤其纤维蛋白原不足）构成，应按目标综合纠正。
【权威考据】【统编教材版次 第10版《外科学》 第一篇 第四章 P42-46】。
第 27 题 男，62 岁。重症胰腺炎气管插管机械通气第 2 天，气道压力明显升高。吸入氧浓度 0.90 下动脉血氧分压与吸入氧浓度比值为 92 mmHg，双肺广泛湿啰音，胸片示双肺弥漫浸润，超声心功能无明显异常、下腔静脉不宽，pH 7.30，PaCO2 48 mmHg。关于通气策略与后续决策，正确的有：
A. 采用小潮气量肺保护性通气并限制平台压，以减少呼吸机相关肺损伤
B. 为尽快改善氧合，应把呼气末正压持续调至最高并可耐受值，同时大量补液
C. 允许适度的高碳酸血症，不必为把二氧化碳分压拉回正常而加大通气压力
D. 氧合仍恶化时评估俯卧位通气，重度病例可考虑短程神经肌肉阻滞
E. 应重新排查气胸、痰栓堵管、肺栓塞与左心衰竭等可逆加重因素
【正解】ACDE
【考点透视】 A、C、D、E 对：限制跨肺压、容忍继发的二氧化碳升高、俯卧位与肌松的时机、以及“先排除可逆原因”是重度呼吸窘迫综合征的固定思路。B 错在两处：呼气末正压须按氧合与血流动力学共同滴定，一味拉到高位会过度膨胀并加重右心后负荷；同时盲目扩容使肺水增加，正确做法是先评估容量反应性再决定液体。
【权威考据】【统编教材版次 第10版《内科学》 第二篇 第十二章 P130-135】。
第 33 题 男，76 岁。突发端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰 1 小时。血压 186/104 mmHg，心率 122 次/分，未吸氧时血氧饱和度 86%，双肺满布湿啰音与哮鸣音，利钠肽显著升高，肌钙蛋白轻度升高，胸片示肺水肿。关于急性期处理，正确的有：
A. 肌钙蛋白轻度升高即可确诊急性心肌梗死，应在肺水肿期立即溶栓
B. 血压显著升高提示以后负荷为主，应在扩血管治疗的同时给予控制性氧疗
C. 为降低氧耗与缓解烦躁，常规静脉推注大剂量阿片类镇静，即使呼吸已浅慢
D. 尽早给予无创正压通气，可改善氧合、减少呼吸功与气管插管需求
E. 袢利尿剂按淤血程度静脉给药，并以尿量、肾功能与电解质为滴定依据
【正解】BDE
【考点透视】 B、D、E 对：急性心衰按“湿冷／湿暖／干暖”表型处理，本例属湿暖且后负荷主导，减后负荷、正压通气与按淤血程度利尿是三条主线。A 错：利钠肽与肌钙蛋白同时升高在心衰中常见，属需求性心肌损伤，须动态复查并结合心电图与影像区分 1 型与 2 型心肌梗死再决定冠脉策略，据轻度升高即溶栓可致灾难性出血；C 错：大剂量镇静可致低血压、二氧化碳潴留与插管率升高。
【权威考据】【统编教材版次 第10版《内科学》 第三篇 第四章 P178-182】。
第 34 题 男，55 岁。院外意识丧失，监护示心室颤动，经两次电除颤与胸外按压恢复自主循环。仍昏迷，血压 92/58 mmHg，已机械通气，心电图示 ST 段抬高。关于复苏后管理的逐项取舍，正确的有：
A. ST 段抬高的复苏后患者应立即启动冠脉评估与再灌注路径
B. 对仍昏迷者实施目标温度管理并防控寒战，同时避免体温过高
C. 以维持足够脑灌注压为原则处理血压，避免长时间低血压与反复低氧
D. 为对抗代谢性酸中毒应过度通气，把二氧化碳分压压得越低越好
E. 自主循环恢复后即停用全部镇静并据此判定神经预后，无须等体温与内环境稳定
【正解】ABC
【考点透视】 A、B、C 对：复苏后管理围绕“心—脑—全身”三条线，即再灌注、温度与惊厥控制、灌注与氧碳酸管理。D 错：过度通气致低碳酸血症引起脑血管收缩、脑血流下降，还增加胃胀气与反流，应维持接近正常的通气目标；E 错在评估时点，镇静、低温与代谢紊乱未排除前作出的预后判断不可靠，属程序性错误。
【权威考据】【统编教材版次 第10版《内科学》 第三篇 第五章 P202-206】。
第 35 题 女，68 岁。低钾低镁，因肺部感染联用莫西沙星与昂丹司琼，突发意识丧失，监护示尖端扭转型室性心动过速，血压测不到。关于处置取舍，正确的有：
A. 血流动力学不稳定时立即电除颤
B. 静脉给予硫酸镁，并同时纠正低钾与低镁
C. 静脉给予延长复极的抗心律失常药（如索他洛尔）以维持窦性心律
D. 停用所有可能延长 QT 间期的药物，并复查电解质、肝肾功能与相互作用
E. 以临时起搏或异丙肾上腺素提高基础心率、缩短复极，减少长间歇依赖的复发
【正解】ABDE
【考点透视】 A、B、D、E 对：本型多由“获得性长 QT＋长间歇依赖”驱动，除颤、镁剂、补钾、去除延长复极的因素并提高心率是针对机制的处理。C 错在方向相反，延长复极只会进一步加长 QT、诱发复发，属本类题最常见的机制性陷阱；若为短联律间期触发的多形性室速，策略则需按缺血与联律间期重新分型后决定。
【权威考据】【统编教材版次 第10版《内科学》 第三篇 第六章 P224-228】。
第 38 题 男，70 岁。重症肺炎、感染性休克第 3 天，无尿。血钾 6.9 mmol/L，pH 7.14，乳酸 6 mmol/L，肌酐由 90 μmol/L 升至 320 μmol/L，血压需去甲肾上腺素维持，心电图 T 波高尖。关于此刻处置优先级，正确的有：
A. 致命性高钾合并严重酸中毒与少尿性急性肾损伤，应启动肾脏替代治疗，不能仅靠药物过渡
B. 同时以钙剂稳定心肌、胰岛素联合葡萄糖等药物措施过渡，为体外清除争取时间
C. 重新评估并停用加重高钾与肾损伤的药物，减少造影剂、非甾体抗炎药与肾毒性抗菌药物暴露
D. 应把提升血压置于纠正电解质与酸碱紊乱之前，循环稳定后内环境会自行改善
E. 肌酐绝对值尚未达典型尿毒症水平，故可暂缓血液净化，先加强补液
【正解】ABC
【考点透视】 A、B、C 对：紧急血液净化的指征看的是“难治性高钾、严重代谢性酸中毒、容量过负荷、尿毒症并发症与某些中毒”等临床情境，而器官支持措施须与药物治疗同步进行。D 错在把灌注目标与内环境处置对立，高钾与重度酸中毒本身就是决定优先级的理由，且酸中毒与高钾不纠正则升压药效应差；E 错在单一化验值替代临床判断。
【权威考据】【统编教材版次 第10版《内科学》 第五篇 第八章 P498-502】。
第 49 题 男，29 岁。重症哮喘发作 2 小时，端坐呼吸、大汗、言语不成句，双肺广泛哮鸣音随后呼吸音明显减低，意识模糊，吸空气时血氧饱和度 87%，PaCO2 52 mmHg，pH 7.26。已反复雾化 β 受体激动剂并静脉给予激素。关于后续处理与判断，正确的有：
A. 一旦插管，应设置较大潮气量与较快频率，尽快把 PaCO2 降至正常以纠正酸中毒
B. 初始反应不佳者可加用静脉硫酸镁，并评估是否需要肾上腺素类药物
C. PaCO2 由偏低转为正常或升高、意识改变与呼吸音减低是恶化征象，应准备气道与通气支持
D. 缓解后仅需短程口服激素，吸入维持治疗可症状消失后即停，无须随访与装置教学
E. 无创通气可在选定患者中作为过渡，须密切观察，无效或意识恶化时不应延误插管
【正解】BCE
【考点透视】 B、C、E 对：致命性哮喘的判断靠“临床征象而非单一数值”，二氧化碳回升与呼吸音静默提示呼吸肌疲劳与气流严重受限。A 错在把血气正常当通气目标：重度气流受限者应容忍性通气、避免动态肺过度充气导致低血压与气压伤，先延长呼气时间、限制频率与潮气量；D 错在出院管理，长期吸入控制、装置技术与随访是减少复发与死亡的关键环节。
【权威考据】【统编教材版次 第10版《内科学》 第二篇 第四章 P76-80】。
第 79 题 该例重症肺炎合并休克患者插管后，关于急性呼吸衰竭的类型判断与初始机械通气设置，正确的有：
A. 在 PEEP 不低于 5 cmH₂O 的前提下氧合指数≤100 mmHg，按柏林定义属重度急性呼吸窘迫综合征
B. 为尽快改善氧合，初始潮气量按实际体重 10～12 ml/kg 并给予较长吸气时间
C. 潮气量按理想体重 6 ml/kg 起始、平台压不超过 30 cmH₂O，并按氧合与顺应性调整 PEEP 与吸入氧浓度
D. 允许性高碳酸血症可以接受，但须监测酸碱度，并在颅内高压、未控制的心律失常与严重右心功能不全者慎用
E. PaCO₂ 仅 33 mmHg 说明通气功能良好，可先试无创通气并推迟插管
【正解】ACD
【考点透视】 A、C、D 对：在合适呼气末正压下氧合指数已落入重度区间，须行肺保护性通气，允许性高碳酸血症是配套策略但有禁忌人群。B 错在大潮气量与过高平台压会加重呼吸机相关肺损伤，且计算基准是理想体重而非实际体重。E 错在低 PaCO₂ 是呼吸代偿而非“通气足够”，患者已意识模糊、呼吸功显著增加并合并休克，推迟插管只会恶化。
【权威考据】【统编教材版次 《重症医学》（卫健委规划教材） 第三篇 第二章 P112-116】。
02 第二章 · 多病共存与共病管理（高频命题透视）
【考官命题雷达】 本章在主任医师高级资格评审考试中占比约 10%~12%。随着老龄化深化，共病综合诊治是正高级考官最青睐的综合考查模块。命题焦点锁定在：① 老年多重用药（Polypharmacy）处方重整与防反跳梯度减药；② 房颤合并消化道出血史患者抗凝与抗血小板的权衡决断；③ 糖尿病肾病二甲双胍（eGFR＜30 禁用）与 SGLT2i/GLP-1RA 心肾靶器官保护；④ 难治性心力衰竭“新四联”指南规范与顽固性低钠低钾电解质紊乱鉴别。
第 4 题 对多重用药的老年患者进行处方重整时，应重点评估的内容有：
A. 为简化方案，所有心血管药物宜在住院期间同时停用
B. 每种药物是否仍有明确适应证
C. 是否存在为处理前一药物不良反应而新增药物的处方瀑布
D. 药物获益出现所需时间与患者预期寿命是否匹配
E. 用药负担与患者的经济、认知及照护条件是否可承受
【正解】BCDE
【考点透视】 B、C、D、E 构成处方重整的完整链条：适应证—连锁用药—获益时间—可执行性。A 是典型陷阱，突然集体停药会带来反跳与撤药风险，减药须逐项、有观察指标与复评时间。
【权威考据】【统编教材版次 第16版《实用内科学》 第一篇 第四章 P58-62】。
第 5 题 关于心房颤动合并消化道出血史患者的抗栓管理，正确的有：
A. 出血风险评分升高时应纠正可控因素，而非直接停用抗凝
B. 合并机械瓣膜者应使用华法林抗凝
C. 出血风险评分升高即可改用双联抗血小板替代抗凝
D. 消化道出血止血后应按风险在数日内恢复抗栓并联合质子泵抑制剂
E. 随访中应评估血压、肾功能、血红蛋白与跌倒风险
【正解】ABDE
【考点透视】 A、B、D、E 是现行通行口径：出血风险高是“纠正可控因素”的指征，机械瓣与中重度风湿性二尖瓣狭窄不宜用新型口服抗凝药，出血后过早永久停用抗栓反而增加血栓与死亡风险。C 错在两处：以出血评分否定抗凝、以双联抗血小板替代抗凝，既不能预防卒中又未必减少出血。
【权威考据】【统编教材版次 第10版《内科学》 第三篇 第八章 P246-250】。
第 52 题 男，79 岁。2 型糖尿病 22 年，血肌酐 158 μmol/L。近 1 个月夜间两次出汗、心慌后被邻居发现意识模糊，进食后缓解。独居，轻度认知下降，服用格列本脲与预混胰岛素，糖化血红蛋白 6.1%。关于治疗调整，正确的有：
A. 严重低血糖已构成当前主要风险，应放宽血糖控制目标并以避免低血糖为优先
B. 应停用或替换易致低血糖的长效磺脲类，并简化胰岛素方案
C. 应评估认知、跌倒、视力与自我管理能力，并联系社区或家属建立用药支持
D. 为把糖化血红蛋白降到更低水平，应增加胰岛素注射次数并加强夜间监测
E. 应同步复核降压药、调脂药与按肾功能调整的药物剂量
【正解】ABCE
【考点透视】 A、B、C、E 对：老年共病的治疗目标是“症状、功能与安全”，而非把化验值压到正常，方案必须可执行、有人支持。D 错在目标错置：预期寿命有限、已有严重低血糖与认知损害者，进一步追求更低的糖化血红蛋白不改善结局而增加致死性低血糖与跌倒，属典型的“去强化”反指征。
【权威考据】【统编教材版次 第10版《内科学》 第七篇 第五章 P732-736】。
第 53 题 男，52 岁。血压 156/96 mmHg，尿白蛋白与肌酐比值升高，血肌酐 118 μmol/L，血钾 4.6 mmol/L，体重指数 29 kg/m²，家庭自测血压平均值与诊室测值一致。关于治疗与判断，正确的有：
A. 合并白蛋白尿的慢性肾脏病高血压应优先使用血管紧张素转换酶抑制剂或受体拮抗剂
B. 起始或加量后应在合理时间内复查肌酐与血钾，小幅肌酐上升本身不构成停药理由
C. 为强化降压与降尿蛋白，可同时联合使用转换酶抑制剂与受体拮抗剂
D. 应核对家庭自测血压的记录方法与读数，排除白大衣性高血压后再确定治疗强度
E. 限钠、减重、运动与限酒等生活方式干预应与药物同步进行并纳入随访评价
【正解】ABDE
【考点透视】 A、B、D、E 对：这类患者的降压与降尿蛋白以阻断肾素-血管紧张素系统为骨架，用药后肌酐在一定幅度内上升属血流动力学效应，应复查而非停药，进行性上升或高钾才需追查容量不足与肾动脉狭窄等原因。C 错：双重阻断增加高钾与急性肾损伤而不改善肾脏与心血管结局，属明确不推荐的做法。
【权威考据】【统编教材版次 第10版《内科学》 第三篇 第九章 P268-272】。
第 54 题 男，61 岁。2 型糖尿病，心肌梗死病史，超声示射血分数 40%，血肌酐 132 μmol/L 且估算肾小球滤过率下降，糖化血红蛋白 7.8%，已服用二甲双胍。关于降糖方案调整，正确的有：
A. 即使血糖已接近达标，也应评估加用具有心肾获益证据的钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂
B. 需再联合药物时，优先选择对体重与心血管有益者，减少易致低血糖与体重增加的药物
C. 应交代容量状态、泌尿生殖道感染风险与“急性病时暂停用药”的规则，以防脱水与酮症
D. 因估算肾小球滤过率下降，应立即停用所有口服降糖药并仅靠饮食控制
E. 血糖目标应结合病程、并发症、低血糖风险与预期寿命个体化设定
【正解】ABCE
【考点透视】 A、B、C、E 对：合并动脉粥样硬化性心血管病、心衰或慢性肾脏病时，降糖策略已从“以降糖为中心”转向“以器官获益为中心”，并把安全教育与目标个体化写入方案。D 错在把肾功能减退当成“全部停药”的理由：应按药物分别减量、禁用或保留，一刀切会同时失去血糖控制与心肾保护。
【权威考据】【统编教材版次 第10版《内科学》 第七篇 第五章 P740-745】。
第 55 题 男，67 岁。射血分数降低的心力衰竭，规范服用血管紧张素转换酶抑制剂与 β 受体阻滞剂 6 个月，仍乏力、下肢水肿。血压 104/66 mmHg，静息窦性心率 88 次/分，血钾 4.2 mmol/L，肌酐 128 μmol/L，近 1 年因心衰住院 2 次。关于治疗优化，正确的有：
A. 可将转换酶抑制剂替换为血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂，并在替换前后复核血压与肾功能
B. 应加用盐皮质激素受体拮抗剂，起始后按期复查血钾与肌酐
C. 为消除水肿，应把间断静脉正性肌力药门诊输注作为长期常规维持治疗
D. 应评估加用钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂以降低心衰住院与心血管死亡风险
E. 优化药物治疗一段时间仍有明显症状且射血分数低者，应评估植入式心律转复除颤器与心脏再同步化治疗指征
【正解】ABDE
